Katarakt ve kornea refraktif ameliyatları yapan herkesin bildiği gibi, günümüzde hastalara sunulan çok sayıda prosedür ve teknolojiye sahip olmak çok önemlidir. Bunun nedeni, her hastanın ihtiyaçlarına uyan tek bir prosedür olmamasıdır. Refraktif katarakt cerrahisinden refraktif lens değişimine, LASIK’ten kornea nakline kadar çeşitli düzeltici prosedürler sunmanın yararı, daha büyük bir hastaya hitap edebilmenizdir. temel. Ancak dezavantajı, sunduğunuz çeşitli prosedürleri gerçekleştirmek için uygulamanızın çok sayıda farklı enstrümantasyon gerektirmesi olabilir. Merkezimizin Femto LDV Z8’i (Ziemer) satın almaya karar vermesinin bir nedeni, hem kornea hem de katarakt ameliyatlarını yapabilen çok yönlü bir platform olmasıdır. Ziemer femtosaniye lazerin nispeten küçük boyutu sayesinde, tüm prosedürler sırasında, hatta femtosaniye yardımı olmadan gerçekleştirdiğimiz işlemlerde bile, onu tüm gün ameliyathanemizde barındırabiliyoruz. Bu sayede hem ameliyathaneye girip çıkma zamanını ortadan kaldırıyoruz hem de ameliyathane değiştirme ihtiyacından ve hatta hastaların aynı ameliyathanede ameliyat yatakları arasında hareket etme ihtiyacından kurtulduğumuz için hasta için daha konforlu oluyor. VEYA. Üstelik hem standart katarakt ameliyatlarını hem de lazer katarakt ameliyatlarını aynı gün, aynı ameliyathanede yapmamıza olanak sağlıyor ve hastaların ameliyat randevusu açısından kimin fakoemülsifikasyon katarakt ameliyatı, kimin lazer katarakt ameliyatı olduğu önemli değil. ameliyat. Yani hastanın randevusuna göre istediğimiz sıraya göre ameliyat planlayabiliyoruz.

FEMTO LDV Z8 İLE İŞ AKIŞI
Lazerle katarakt ameliyatı için hasta ameliyathaneye gelir, üzerini örteriz ve ardından ameliyatın lazer kısmını başlatırız. Hemen ardından Femto LDV Z8’i birkaç santimetre uzağa çeviririz ve katarakt prosedürünün manuel kısımlarına devam ederiz. (Tavandan sarkan) cerrahi mikroskobu indiriyoruz ve fakoemülsifikasyon ile başlıyoruz; fako makinesi zaten cerraha yakın ve hasta zaten örtülü. Kornea nakli ameliyatları için iş akışımız çok benzer, çünkü işlemin tüm yönleri aynı ameliyathanede yapılabilir. Önce Femto LDV Z8 ile donör korneasını hazırlıyoruz, ardından Z8 ile alıcı korneasına nakli gerçekleştiriyoruz.

Refraktif cerrahi, özellikle de LASIK için, excimer lazerimiz başka bir ameliyathaneye yerleştirildiğinden, flebi kesmek için Femto LDV Z8 kullanıldıktan sonra hastayı yine de başka bir ameliyathaneye taşımamız gerekiyor. Bu senaryoda, ana ameliyathanemizde Z8 ile kornea flebi uygulayan bir cerrahımız ve hemen ardından ikinci bir ameliyathanede LASIK işlemini gerçekleştiren başka bir cerrahımız var. Bu bizim tipik LASIK iş akışımızdır çünkü excimer lazer oldukça büyüktür ve katarakt ve diğer ön segment ameliyatlarını yaptığımız ve Z8’imizin bulunduğu ana ameliyathanemize sığamaz. Önümüzdeki yıl bitmek üzere olan yeni kliniğimizde daha sonra iş akışımızı güncelleyebilir ve tüm makinelerimizi aynı VEYA’da barındırabilir: bir Femto LDV Z8, bir excimer lazer ve iki fako makinesi. Böylece uyguladığımız tüm katarakt ve kornea işlemleri aynı ameliyathanede, tüm işlemler için daha iyi bir iş akışı ile ve herkes için yapılacaktır. hastalar. Şu anda Femto LDV Z8’i şu prosedürler için kullanıyoruz: katarakt cerrahisi, penetran keratoplasti (mantar ve silindir şapka tasarımları), derin ön lamellar keratoplasti (DALK), LASIK prosedürlerinde kornea flepleri ve intrastromal kornea implantasyonu için tünel oluşturma keratokonus ve kornea ektazisi için halka segmentleri.

ÖNEMLİ FAYDALAR
Tüm prosedür türleri için yalnızca bir lazer makinesi kullanma olanağına sahip olmanın iki büyük avantajı vardır: Birincisi, ilk yatırım birkaç hasta ve ameliyat için tahsis edilebilir, böylece zaman içinde kapsanması daha kolay ve daha makul olur ve ikincisi, lazerin küçük ayak izi, birkaç farklı cihaza kıyasla ameliyathanede daha organize olmamızı sağlar.farklı ameliyatlar için lazerler. Piyasadaki her femtosaniye lazerle klinik deneyimim yok, ancak sahip olduğum deneyimler arasında birkaç başka platformla ve sunumlar sırasında gördüğüm ve makalelerde okuduğum kadarıyla, Femto LDV Z8 bugün dünya çapında mevcut olan en çok yönlü femtosaniye lazeri gibi görünüyor. Daha önce LenSx femtosaniye lazeri (Alcon) 5 yıl kullandım ancak sadece katarakt ameliyatı için kullanılabildiği için bu kadar pahalı bir makine bizim pratiğimizde mümkün değildi ve yatırımı haklı çıkaramadık. Üstelik büyük bir makine ve sürekli klima, sürekli düşük sıcaklık ve belirli bir nem gerektiriyor ve bunların hepsi cerrahi maliyetlerimizi daha da artırdı.

Şekil 1. Çekirdek parçalanması sırasında kullanılan Femto LDV Z8 (sol ve sağ).

Öte yandan, Z8 daha küçük bir ayak izine sahiptir, kullanımı kolaydır, mobildir ve çevresel gereklilikler yoktur. Her şeyden önce, ameliyat sırasında daha iyi kesim hassasiyeti ve güvenliği sağlar. Bu nedenle, mümkün olduğunca sık ve çok sayıda prosedür için kullanılabilir. Yerleştirmenin kolay olduğunu gördük; az sayıda hasta şikayeti vardır; mükemmel kornea kesileri ve kapsülotomiler üretir; vakum kaybı, miyozis, konjonktival kanama yaşamadık. Kornea cerrahisi açısından, hem LASIK vakalarında hem de kornea nakli prosedürlerinde temiz kornea dokusunun kesilmesinde hassasiyet fark ettik.

NOKTADAKİ VAKALAR
Beyaz katarakt. Nükleer parçalanma, sert çekirdeklerde ve beyaz kataraktlarda bile Femto LDV Z8 ile çok iyi bir şekilde gerçekleştirilir (ancak parçalanma modeli her zaman en baştan görünür olmasa da). Bu nedenle beyaz kataraktlarda lazerle katarakt ameliyatını birçok avantaj sağladığı için neredeyse sadece uyguluyoruz. İlk olarak, bu kataraktların çoğu düz bir ön oda ve sıvılaştırılmış korteks ile şişen. Daha sonra dar açı ile, irisin veya anteriorun yanlışlıkla delinmesi kapsül, limbal veya açık kornea insizyonları gerektiren geleneksel fakoemülsifikasyon katarakt cerrahisinde daha olasıdır; OCT teknolojisinin bu olasılığa karşı uyardığı ve cerrahın doğru insizyon yerleşimini ayarlamasına yardımcı olduğu femtosaniye lazer kullanılarak bu komplikasyondan kaçınılır.

Şekil 2. Femto LDV Z8 ile mantar keratoplastisi (üst, orta ve alt).

İkincisi, ön kapsülün belirgin kubbesi ve beyaz şişen katarakttaki sıvılaştırılmış basınçlı korteks, sıklıkla kapsüler salgılanmaya zemin hazırlar.

(yani, Arjantin bayrağı sendromu) manuel kapsülotomi ile geleneksel fakoemülsifikasyonda. Aksine kapsülotomiyi Femto LDV Z8 ile gerçekleştirerek hem Arjantin flag sendromu olasılığının yüksek olmasını önleyebilir hem de istenilen boyut ve pozisyonda kapsülotomiyi güvenle oluşturabiliriz. Üçüncüsü, Femto LDV Z8 beyaz bir kataraktın çekirdeğini zekice keser. Bu, çekirdeği parçalara ayırmaya çalışırken kolayca görülebilir: Çekirdek parçaları düz ve dikey bir kesim sergiler ve etkin bir lazer ön kesiminin işareti olan fakoemülsifikasyon sırasında ayrılmaları çok kolaydır. Arka polar katarakt (PPC). Parçalama zaten lazer tarafından yapıldığında (Şekil 1), çekirdeği döndürerek ve bölerek manuel olarak kesme veya şekillendirme zorunluluğunu ortadan kaldırır. Cerrahın artık parçaları lateral hareketlerle ayırmasına gerek yoktur; bu nedenle, manuel çekirdek parçalanması ve ayrılması için gerekli olan tehlikeli rotasyonel ve yanal kuvvetlerden – PPC gözlerinde arka kapsülün zayıflamış merkezi bölgesini majör komplikasyon riski altına sokacak kuvvetlerden – kaçınıyoruz. Bu durumlarda, çekirdekte birkaç radyal kesik (örneğin, 16) olan bir femtosaniye lazer modelinin kullanılmasını öneriyorum. Bu, arka kapsül üzerinde herhangi bir tehlikeli kuvvet uygulanmadan kolayca emülsifiye edilebilen ve aspire edilebilen birkaç küçük parça ile sonuçlanır. Ayrıca, OCT’de polar posterior opasiteler görülebildiğinden, cerrah posterior kapsüle çok yakın olan radyal nükleus kesilerinin derinliğini hassas bir şekilde ayarlayarak parçalanmayı daha eksiksiz ve verimli hale getirebilir.

Lamellar keratoplasti.. Kornea nakli ameliyatlarında femtosaniye teknolojisini çok faydalı buluyorum. DALK’ta Femto LDV Z8, dairesel kesimi doğru derinlikte gerçekleştirmede ve büyük kabarcık tekniğinde tünel oluşturmada daha fazla hassasiyet getiriyor. Bununla birlikte, penetran keratoplastilerde eşit derecede faydalıdır. Örneğin çok ilerlemiş keratokonusta, merkezi lökomalar ve yara izleri veya hidropslu bir gözde Femto LDV Z8, kişinin ektaziyi daha iyi kaplaması ve ameliyat sonrası astigmatizmayı azaltması için büyük bir greft yapılmasına izin verir.

Tüm bu gereksinimleri nasıl elde edebiliriz? Hastanın ektazik korneasına (Şekil 2) güvenli bir şekilde uyarlanabilen Femto LDV Z8 ile mantar keratoplastisi gerçekleştirerek ve entegre intraoperatif OCT kullanarak.

ÇÖZÜM
Femto LDV Z8, hem katarakt hem de kornea refraktif ameliyatlarını gerçekleştirebilen çok yönlü, kompakt ve hassas bir platformdur. Ameliyathanemizde memnuniyetle karşılanan bir ilave olduğunu ve sadece rutin vakalarda değil, aynı zamanda karmaşık vakalarda da faydalı olduğunu gördük. OZANA MORARU, MD
Tıbbi Direktör, Oculus Özel Göz Kliniği, Bükreş, Romanya
ozana@eye.ro
Finansal açıklama: Yok

Son 15 yılda keratoplasti alanında, bizi tam kalınlıkta penetran keratoplastinin hakim olduğu bir çağdan lameller keratoplasti çağına götüren çok sayıda ilerleme olmuştur. hastalıklı kornea stroması. Böyle bir teknik, sağlıklı endotel tabakasının gereksiz yere değiştirilmesini en aza indirdiği için, kornea hastalığının endotelyumu içermediği gözlerde garanti edilir: derin anterior lameller keratoplasti (DALK). DALK tekniğinin ana avantajı, gözün kendi endotelini muhafaza etmesi ve böylece greft yetmezliğinin önemli bir nedeni olan endotel reddi riskinin ortadan kaldırılmasıdır. Bugün lamel keratoplasti tekniğim DALK tercihimdir. DALK ekstraoküler bir işlem olduğu için işlem sonrası göz, penetran keratoplastiden sonra olacağından çok daha güçlüdür. Ayrıca geleneksel penetran keratoplastide görülen intraoperatif ve uzun vadeli komplikasyonlarla da ilişkili değildir.

SORUN VE ÇÖZÜM

Peki DALK neden dünya çapında daha yaygın bir kullanımdan yararlanmıyor? Sorun, DALK’ın gerçekleştirilmesi zor ve uzun bir prosedür olmasıdır. İyi yapılmazsa, hastanın görme keskinliği sonuçları, tam kat penetran keratoplasti ile olacağından daha kötüdür. DALK’ın penetran keratoplastiye cerrahi bir alternatif olarak daha fazla çekiş kazanmasının bir yolu, daha fazla cerrahın bunu güvenli ve etkili bir şekilde yapabilmesi için cerrahi prosedürün becerisini ortadan kaldırmaya çalışmaktır. Son zamanlarda düşünülen bir çözüm, büyük balonun yaratılmasına yardımcı olmak için DALK prosedürü sırasında femtosaniye lazer teknolojisini kullanmaktır. Son 6 aydır DALK için Femto LDV Z8 (Ziemer) bu şekilde kullanıyorum. Ziemer femtosaniye lazer üzerindeki DALK yazılım modülü ile lameller diseksiyonun derinliğini yönlendirmek için sistemin yerleşik, intraoperatif OCT’sini kullanıyorum. Bu modül, lazer katarakt ameliyatı sırasında kullanılana ayrı bir kornea hasta arayüzüne sahiptir. Modül aynı zamanda büyük baloncuğun oluşturulmasını kolaylaştırmak için tünel insizyonu yapmak için de kullanılabilir, bu da DALK kanülünü tünelden kolayca yerleştirmeme izin verir (Şekil 1). intraoperatif olduğu için

OCT rehberliği (Şekil 2), bu manevralar çok doğru ve manuel olarak yapıldığından daha tutarlıdır.

AVANTAJLAR
DALK yazılım modülünün Femto LDV Z8’de bulunmasından önce, OCT yalnızca lamel kesim ve yan kesim için femtosaniye lazer derinliğini yönlendirmeye yardımcı olmak için ameliyat öncesi gerçekleştirilebilirdi. Cerrahın DALK’taki önemli adımlarda kendisine rehberlik edecek herhangi bir gerçek zamanlı verisi olmadığından, bu işlemde femtosaniye lazer teknolojisinin kullanışlılığını sınırladı. Ancak intraoperatif OKT’nin bulunmasıyla tünel kesisinin doğruluğu ve lameller diseksiyonun derinliği gerçek zamanlı olarak gerçekleştirilir. Islak laboratuar çalışmalarımızın ardından lazerin bu manevraları son derece hassas bir şekilde gerçekleştireceğine güveniyorum ve bu nedenle biliyorum. işlem sırasında her noktada hastaya tam olarak ne olduğunu. Ve elbette, bir hastadan diğerine, diseksiyonun derinliğinde ve tünel insizyonu ve büyük balonun oluşturulmasında değişen doğruluklar konusunda endişelenmeme gerek yok.

DALK modülünün Femto LDV Z8 üzerindeki bir diğer avantajı da kılavuzlu tünel oluşturmasıdır. Bunun anlamı, tünelin lamelli kesimden kanülün ucunun olacağı alana kadar son derece hassas bir şekilde yapılmasıdır. (Bu, cerrahın büyük balonu formüle etmek için gözün içine hava enjekte etmeye başladığı alandır – veya stromanın Descemet membranından/Dua tabakasından ayrılmasını sağlar).

Kılavuzlu tünel, başlangıç ve bitiş derinliği de dahil olmak üzere tünelin derinliğini programlamama izin veriyor; tünelin açılandırılması; ve tünelin uzunluğu. Endotel hücrelerinin kırılganlığı nedeniyle, femtosaniye DALK gerçekleştirme ile ilgili sorunlardan biri, lazer darbelerinin endotele çok yakın değildir. Tünel oluşturma sırasında, tünelin bitiş derinliği kornea endotelinden yaklaşık 80 ila 100 μm uzaklıktadır. Femto LDV Z8, günümüzde kılavuzlu bir DALK tüneli üretmek için kullanılabilen tek femtosaniye lazerdir. Bunun nedeni, lazer çok düşük enerjili bir lazer darbesi kullanır, bu da onu kornea endoteline çok yakın bir yerde kullanmayı güvenli hale getirir. Diğer lazer platformlarında, tüneli bu derinlikte oluşturmak için gereken enerji, endotelyuma potansiyel olarak zarar verebilir. Ziemer femtosaniye lazer sisteminin bir DALK yazılım modülünü destekleyebilmesinin bir başka nedeni, lazer atışlarının birbirine çok yakın ateşlenmesi ve böylece düzgün bir tünel oluşturulmasıdır. Bu, hava ayrımını sağlamak için kanülün tünelin içine ve dışına kolayca girmesini sağlar.

YAVAŞÇA BAŞLA

Femto LDV Z8’deki DALK modülü ile öğrenme eğrisi nispeten basittir. Bununla birlikte, cerrahların bu yazılımla tedaviye başlamadan önce tüm DALK prosedürünü anlamaları gerektiğini akıllarında tutmaları önemlidir. Prosedür anlaşıldığında ve cerrah başlamak için yeterince kendine güvendiğinde, Femto LDV Z8 lazer platformu, DALK prosedüründe çok önemli bir adım olan büyük bir baloncuk elde etme açısından cerrah için büyük bir varlıktır. Ancak, balon oluşturulduktan sonra stromanın çıkarılmasını ve daha sonra greftin dikilmesini içeren, tamamlanması gereken ameliyatın hala kalan kısmı var. prosedürün bu bölümünde hala perforasyon riski olduğundan dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir. Bu nedenle Femto LDV Z8, prosedürün zor bir bölümünü çok daha kolay hale getirir, ancak prosedürün geri kalanı yine de son derece dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Femto LDV Z8 DALK yazılım modülüne erişimin, DALK’ın öğrenme eğrisini önemli ölçüde azaltacağını ve çoğu cerrahın şu anda elde ettiklerinden daha sık büyük bir balon elde etmesine yardımcı olabileceğini düşünüyorum. Çalıştığım yer olan Singapur Ulusal Göz Merkezinde, DALK’tan tam kalınlıkta penetran keratoplastiye dönüşüm oranımız yaklaşık %0,37’dir. Karşılaştırma için literatürdeki dönüşüm oranları %5 ile %30 arasında değişmektedir. Bu nedenle, cerrahların başarılı bir DALK prosedürü elde edebildiği vakaların sayısında büyük farklılıklar vardır. Femto LDV Z8’de DALK modülünün bulunmasının her cerraha fayda sağlayacağından ve prosedürdeki başarı oranını artıracağından eminim.
ÇOK YÖNLÜ BİR PLATFORM
Singapur Ulusal Göz Merkezinde önemli sayıda ön lamellar keratoplasti yapıyorum ve ön lamellar keratoplasti, her yıl yaptığım tüm kornea nakillerinin %30’undan fazlasını oluşturuyor. Ancak bu, ön lameller yüzdesi ile karşılaştırıldığında çok yüksektir. dünyadaki diğer merkezlerde yapılan keratoplastiler. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde, ön lameller keratoplasti, yıllık kornea nakli prosedürleri hacminin yaklaşık %2 ila %3’ünü oluşturur. 1 Bunu akılda tutarak, Femto LDV Z8 platformuyla ilgili bir başka güzel şey de çok yönlülüğüdür. Aynı lazer sistemi hem katarakt cerrahisi hem de kornea cerrahisi için kullanılabilir; tek gereken bir modül ve hasta arayüzünden diğerine geçiş yapmaktır. Bunu başarmak 5 ila 8 dakika sürer ve sadece cerrah değil, cerrahi ekipteki herkes tarafından yapılabilir.

ÇÖZÜM
Bir femtosaniye lazerin işlevselliğini kornea cerrahisine uygulamak kornea nakli alanında büyük bir avantajdır ve bir kornea cerrahı olarak konuşmak gerekirse, lazer katarakt cerrahisinde yapılan birçok ilerleme sayesinde bunun bir gerçeklik haline geldiğini düşünüyorum. Lazerle katarakt cerrahisinden refraktif cerrahiye ve kornea cerrahisine kadar birden fazla işlemi yapabilen tek bir makinenin olması hem cerrahlar hem de hastalarımız için avantajlıdır. Şimdi ek DALK modül yazılımının Femto LDV Z8’e eklenmesi, gelişmiş hasta bakımının evriminde ve bu prosedürün vasıfsızlaştırılmasında başka bir adımdır.

Amerika Göz Bankası Derneği. İstatistik raporu. https://restoresight.org/what-we-do/publications/statistical-report/.20 Ağustos 2018’de erişildi.
JODHBIR S. MEHTA, BS c (HONS), MBBS, Ph D, FRCO phth , FRCS(E d ), FAMS
Baş, Kornea ve Dış Göz Hastalıkları Bölümü; Kıdemli Danışman, Refraktif Cerrahi Departmanı, Singapur Ulusal Göz Merkezi Başkan, Doku Mühendisliği ve Kök Hücreler Grubu, Singapur Göz Araştırması enstitü
odmehta@gmail.com
Finansal açıklama: Seyahat desteği (Ziemer)